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Wechselantrag

Daten der Pflegekasse

Kündigung bei bisherigem Leistungserbringer

Hiermit kündige ich den Bezug der zum Verbrauch bestimmten Pflegehilfsmittel bei meinem bisherigen Leistungserbringer zum folgenden Datum und mache von meinem Wahlrecht Gebrauch.

Wir bitten Sie, die bisherige Kostenzusage auf den neuen Leistungserbringer zu übertragen. Bei meinem bisherigen Leistungserbringer habe ich zum oben genannten Zeitpunkt gekündigt.

Neuer Leistungserbringer

Ab dem folgenden Datum möchte ich die Pflegehilfsmittel von nachstehendem Leistungserbringer beziehen.

Lex Pflegehilfsmittel GmbH
IK Nr.: 330602337, Hauptstraße 13, 35510 Butzbach

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